Implicaciones Ley Orgánica que regula a las compañías

Implicaciones Ley Orgánica que regula a las Compañías que financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de Seguros de Asistencia Médica

El 17 de octubre de 2016 en el Registro Oficial No. 863, se publicó la nueva Ley que regula a las Compañías que financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que oferten cobertura de Seguros de Asistencia Médica.

Entre los objetivos principales de la mencionada ley se encuentra el determinar el marco jurídico para la constitución y funcionamiento de las compañías anteriormente anotadas, regular, vigilar y controlar la prestación de los servicios, aprobar el contenido de los planes y contratos y por último, determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador así como para la solución de controversias.

La puesta en vigencia de esta normativa ha creado inquietudes e incertidumbre en el mercado asegurador y de medicina prepagada del país, pues se establecen principios y obligaciones que tendrían un fuerte impacto financiero que tienen relación directa con aumento de capital, reservas técnicas, reinversión de utilidades, lo que podría concluir en la reducción del número de empresas que estén interesadas en seguir en un panorama de por si  difícil.

En efecto, las compañías de medicina prepagada y de seguros que oferten atención médica, deberán incluir de forma obligatoria algunas prestaciones y coberturas que sin duda tendrán un impacto en la estructura y costos de sus planes. Según el artículo 30, las compañías reguladas deberán cubrir la atención de la emergencia médica obligatoriamente en cualquier establecimiento de salud y en caso de que el usuario no se encuentre en condiciones de ser trasladado, deberá asumir los costos de emergencia ambulatoria. De igual forma, se deberá tomar en cuenta que las compañías deberán prestar obligatoriamente con cargo a la tarifa contratada, prestaciones de prevención primaria. Así mismo, se establece como obligación contractual la prohibición de incrementar los precios de las tarifas ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas. Finalmente, se trata a las preexistencias de manera especial cuando se determina que el usuario que haya sido diagnosticado y haya debidamente declarado tenerlas antes de la suscripción del contrato respectivo, deberá recibir obligatoriamente cobertura por un monto anual de 20 salarios básicos unificados del trabajador en general, con un período de carencia de 24 meses.

La Ley establece adicionalmente prohibiciones expresas que deberán ser respetadas por las compañías reguladas. Por ejemplo, se establece la prohibición de negarse a celebrar un contrato por cualquier condición del usuario, sea ésta la de portar VIH, tener una discapacidad, padecer enfermedades o problemas de salud,  entre otras. Se prohíbe  además, que las empresas modifiquen, disminuyan o restrinjan la cobertura por el hecho de que el contratante haya cumplido o tenga una cierta edad. Por otro lado, en caso de que se ofrezca cobertura de maternidad, las empresas se encuentran en la obligación de establecer un periodo de carencia máximo de 60 días a partir de la afiliación y ofrecer atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias.

No cabe duda sin embargo, que la disposición quinta transitoria ha sido la que más ha generado dudas y polémica. Pues, por primera vez, se introduce la obligación de las compañías reguladas de reembolsar al sistema de salud pública cuando sus clientes opten por atenderse en hospitales públicos, de manera directa y por derivaciones, lo que a decir de algunas empresas les generaría un peso enorme que muy pocas podrían asumir.

Por último, la Ley introduce en concordancia con la legislación vigente, la manera de terminación del contrato y otros conceptos que deberán ser tomados en cuenta en la realización de los nuevos productos, modalidades y planes. Para ello habrá que esperar el Reglamento respectivo a cargo del Ejecutivo y la normativa que deberá dictar la Autoridad Sanitaria Nacional.

Actuaria Consultores Cía. Ltda.