Ley de Medicina Prepagada y Asistencia Médica: preexistencia, embarazo y adulto mayor
- mayo 25, 2017
- Publicado por: ACTUARIA
- Categoría: Artículos de Interés

El Parlamento resume la Ley de Medicina Prepagada en 3 partes: regulaciones por parte del Estado a las actividades empresariales con la finalidad de impedir arbitrariedades y abusos; cautelar los derechos de la ciudadanía para evitar exclusiones por edad, estado gestacional, siniestralidad y enfermedades preexistentes; y finalmente la sostenibilidad financiera y económica de las compañías.
Preexistencias
En base a la normas rectoras, aprobadas el 17 de octubre de 2016, en la nueva Ley Orgánica de Medicina Prepagada y Asistencia Médica, se establecen artículos nuevos que representan 46 cambios significativos para el sector asegurador. Si bien esta es una medida que busca beneficiar a miles de ciudadanos y mejorar el sector asegurador como tal, algunos de estos cambios pueden generar un impacto negativo en el sector asegurador privado ecuatoriano, ya que implican un funcionamiento mucho más riesgoso y económicamente volátil para las compañías. Este es el caso de la obligación que tendrán las empresas de asegurar enfermedades preexistentes, lo que representará un problema para el sector asegurador de vida. En los artículos 15, 27, 33, 34 y 41 de la nueva ley se menciona el funcionamiento de las enfermedades preexistentes y el manejo que deberán dar las aseguradoras en cuanto a este tema. Entre los datos más importantes se plantea que las empresas dentro del ramo de asistencia médica y salud prepagada estarán obligadas a brindar cobertura a personas con enfermedades preexistentes dentro de los ajustes previstos en la reforma, lo que se traduce en una cobertura de 20 salarios básicos unificados anuales, funcionando a partir del final del segundo año de la contratación del seguro.
Debido a esta nueva regulación las enfermedades preexistentes ya no formarán parte del campo de exclusiones en la póliza, y de la misma manera no se podrá negar la emisión de un contrato o su renovación.
Igualmente, en los contratos con cobertura a enfermedades preexistentes el usuario o asegurado podrá disfrutar de las prestaciones del contrato que no tengan relación a la preexistencia. Las enfermedades preexistentes por definición son aquellas enfermedades, patologías o discapacidades existentes en el usuario, beneficiario, afiliado o asegurado antes del momento de la contratación de un seguro de salud, incluso algunas aseguradoras consideran como preexistencia a las enfermedades que hayan sido desarrolladas en el periodo de carencia. Si bien sabemos el riego es lo que se cede a las compañías de seguros ante la posibilidad de que algo dañoso suceda, asegurar algo cierto atenta contra uno de los principios básicos del seguro, la buena fe.
Embarazos y partos
La gran mayoría de los seguros médicos definen e identifican a las preexistencias de tres modos:
*Enfermedad o patología previamente diagnosticada y analizada por un médico.
*Enfermedad que ya haya producido costos de cualquier tipo medico.
*Enfermedad cuyos síntomas y malestar sea imposible de pasar por alto.
Como se sabe el riesgo participa como objeto asegurado y su ocurrencia se da por azar, por esta razón las enfermedades preexistentes no eran aseguradas a nivel local, ni suelen ser aseguradas a nivel internacional. Asegurar algo cierto significa que las empresas tendrán que indemnizar de forma casi certera el riesgo asegurado, lo que se traduce en posibles pérdidas económicas e inclusive se habla de la posibilidad de que muchas empresas dejen los ramos asociados.
Si bien el sistema asegurador tiene como principio básico la buena fe no es con el objetivo de servir a manera de fundación. Es indispensable entender el concepto de que las primas de muchos pagan el siniestro de pocos, si se aseguran personas enfermas el riesgo deja de ser aleatorio y se vuelve un mal negocio, lleno de gastos para la aseguradora. La nueva Ley para muchas aseguradoras es Injusta, las más grandes compañías de asistencia médica, entre estas Salud S.A. han expresado que estas nuevas reformas al sector asegurador generaría una pérdida de 63 millones de dólares.
El tema de los embarazos y partos también forma parte de la reforma en la Ley de Medicina Prepagada. Normalmente, estos suelen ser cubiertos por las aseguradoras, siempre y cuando se cumpla el periodo de carencia de 8 meses. Con la reforma, las aseguradoras están obligadas a cubrir embarazos pero con un periodo máximo de carencia de 60 días en contratos individuales que cuenten con cobertura de maternidad. El período de carencia será contado a partir de la fecha en que se suscriba el contrato y este podría reducirse, si hay mutuo acuerdo entre las partes. Sin embargo, si el embarazo se diera durante el período de carencia, las mujeres embarazadas recibirán únicamente control prenatal con cargo al precio y condiciones establecidas en el contrato original. Esto no se cubría anteriormente.
El artículo 15 de la Ley Orgánica que Regula a las Companías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud Prepagada y a las de Seguros que Oferten Cobertura de Seguros de Asistencia Médica, el cual trata a cerca del financiamiento de servicios, explica en el numeral 6 las condiciones en las que se cubrirán los embarazos: “Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término, con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre – hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias”
Este cambio en la cobertura de embarazos representa un índice de mayor riesgo para las empresas debido a que se traduce como un mayor desembolso para las compañías de seguros.
Cobertura al adulto mayor
Por otro lado, otro de los cambios hechos en la reforma es la prohibición a las aseguradoras de negarse a celebrar un contrato o renovarlo por razón de edad. Esto debido a que en el mercado nacional ciertas empresas negaban la suscripción de contratos a personas de 65 años en adelante; además de que si una persona tenía varios años un plan, cumplidos los 65 años de edad la cobertura sería reducida en un 50%. Esto quiere decir que si la persona tenía un plan de $15000, al cumplir la edad límite, la cobertura caería a $7500. Sin embargo, con esta nueva regulación, no habrá limitación de edad para la celebración de un contrato y la cobertura no variará de acuerdo a la edad de la persona. Esta nueva regulación representará un gasto mayor para las compañías de seguros debido a que asegurar al adulto mayor representa una tasa de siniestralidad mayor ya que estas personas tienen necesidades especiales y tienen una mayor probabilidad de contraer alguna enfermedad.
El gerente de Humana, afirmó de que a pesar de que varios de los cambios realizados favorecen a los clientes, la problemática es la sobrerregulación. “Son muchos ajustes que van a hacer que los planes de medicina prepagada y los seguros médicos tengan mayores costos”.
Actualmente el mercado está conformado aproximadame- nte por 18 empresas, pero tan solo 5 de estas ocupan más del 90% del total del mercado, siendo las más grandes; Salud S.A, BMI, Ecuasanitas, Humana y Best Doctors que lograron facturar más de 340 millones en 2015 y una utilidad de 19 millones. Se espera igualmente que los cambios afecten de una manera mucho mayor a las empresas pequeñas, y que probablemente sean estas las que ya no vendan estos productos entre los servicios ofertados.
En las últimas cifras del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), las principales enfermedades que padecen los ecuatorianos son: enfermedades cardiovasculares, diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias. Estadísticamente son enfermedades que entran dentro del rango de enfermedades catastróficas y costosas, las cuales implican procedimientos médicos representativos. Será interesante evaluar y seguir de cerca cómo las empresas enfrentan los cambios planteados en la nueva Ley, para que continúe siendo un negocio rentable y de oportunidades de crecimiento para las aseguradoras. Se esperan cambios inmediatos en relación a nuevas notas técnicas debido al evidente aumento del riesgo para las empresas asociadas a la medicina prepagada y asistencia médica. El incremento en las tarifas de aproximadamente el 57%, reducción de coberturas, cambios en los plazos, entre otros, serán cambios inmediatos. Se espera que dichos cambios no perjudiquen a los clientes y aseguren el funcionamiento apropiado de las aseguradoras, en próximos meses se podrá evidenciar los principales impactos de estos cambios. En definitiva son cambios que nacieron a partir del objetivo de anti discriminación y trato justo, pero desde un punto de vista técnico degeneran la funcionalidad apropiada del seguro. Solo la parte de preexistencias afectará de fuerte manera aún no cuantificable, además del desembolso que deberán hacer las compañías de seguro privado al IEES si es que una persona con seguro privado se atiende en un centro médico estatal, este desembolso será de aproximadamente 150 millones de dólares
Autores: Carla del Pozo y Luis Calderón, estudiantes Universidad San Francisco de Quito.