Ley de Medicina Prepagada y Asistencia Médica: preexistencia, embarazo y adulto mayor

El Parlamento resume la Ley de  Medicina Prepagada en 3 partes:  regulaciones por parte del Estado a las actividades empresariales con la  finalidad de impedir arbitrariedades y abusos; cautelar los derechos de la  ciudadanía para evitar exclusiones por  edad, estado gestacional, siniestralidad  y enfermedades preexistentes; y  finalmente la sostenibilidad financiera y  económica de las compañías.

Preexistencias

En base a la normas rectoras,  aprobadas el 17 de octubre de  2016,  en la nueva Ley Orgánica de Medicina  Prepagada y Asistencia Médica, se establecen artículos nuevos que  representan 46 cambios  significativos para el sector  asegurador. Si bien esta es  una medida que busca  beneficiar a miles de  ciudadanos y mejorar el sector asegurador como tal, algunos de estos cambios pueden  generar un impacto negativo  en el sector asegurador  privado ecuatoriano, ya que  implican un funcionamiento  mucho más riesgoso y  económicamente volátil para  las compañías. Este es el  caso de la obligación que  tendrán las empresas de  asegurar enfermedades  preexistentes, lo que  representará un problema para  el sector asegurador de vida.  En los artículos 15, 27, 33, 34 y 41 de la nueva ley se menciona el funcionamiento de  las enfermedades  preexistentes y el manejo que deberán dar las aseguradoras en cuanto a este tema. Entre los datos más importantes se plantea que las empresas dentro del ramo de asistencia médica y salud prepagada estarán obligadas a brindar cobertura a personas con enfermedades preexistentes dentro de los ajustes previstos en la reforma, lo que se traduce en una cobertura de 20 salarios básicos unificados anuales, funcionando a partir  del final del segundo año de la  contratación del seguro.

Debido a esta nueva regulación las enfermedades preexistentes ya no formarán parte del campo de  exclusiones en la póliza, y de la misma manera no se podrá negar la emisión de un  contrato o su renovación.

Igualmente, en los contratos  con cobertura a enfermedades preexistentes el usuario o asegurado podrá disfrutar de las prestaciones del contrato que no tengan relación a la preexistencia. Las enfermedades  preexistentes por definición son aquellas enfermedades, patologías o discapacidades  existentes en el usuario,  beneficiario, afiliado o  asegurado antes del momento  de la contratación de un  seguro de salud, incluso algunas aseguradoras consideran como preexistencia a las enfermedades que hayan sido desarrolladas en el  periodo de carencia. Si bien sabemos el riego es lo que se cede a las compañías de  seguros ante la posibilidad de que algo dañoso suceda,  asegurar algo cierto atenta contra uno de los principios básicos del seguro, la buena  fe.

Embarazos y partos

La gran mayoría de los seguros  médicos definen e identifican a  las preexistencias de tres modos:

*Enfermedad o patología  previamente diagnosticada y  analizada por un médico.

*Enfermedad que ya haya producido costos de cualquier tipo medico.

*Enfermedad cuyos síntomas y malestar sea imposible de pasar  por alto.

Como se sabe el riesgo participa como objeto asegurado y su ocurrencia se da por azar, por esta razón las enfermedades preexistentes no eran aseguradas a nivel local, ni suelen ser aseguradas a nivel  internacional. Asegurar algo cierto significa que las  empresas tendrán que indemnizar de forma casi  certera el riesgo asegurado, lo  que se traduce en posibles  pérdidas económicas e  inclusive se habla de la  posibilidad de que muchas  empresas dejen los ramos  asociados.

Si bien el sistema asegurador  tiene como principio básico la  buena fe no es con el objetivo  de servir a manera de  fundación. Es indispensable  entender el concepto de que  las primas de muchos pagan  el siniestro de pocos, si se  aseguran personas enfermas  el riesgo deja de ser aleatorio  y se vuelve un mal negocio,  lleno de gastos para la  aseguradora. La nueva Ley para muchas aseguradoras es Injusta, las más grandes compañías de asistencia médica, entre estas Salud S.A. han expresado que estas  nuevas reformas al sector  asegurador generaría una  pérdida de 63 millones de  dólares. 

El tema de los embarazos y  partos también forma parte de  la reforma en la Ley de  Medicina Prepagada. Normalmente, estos suelen  ser cubiertos por las  aseguradoras, siempre y cuando se cumpla el periodo  de carencia de 8 meses. Con la reforma, las aseguradoras están obligadas a cubrir  embarazos pero con un  periodo máximo de carencia de 60 días en contratos individuales que cuenten con  cobertura de maternidad. El  período de carencia será  contado a partir de la fecha en  que se suscriba el contrato y  este podría reducirse, si hay  mutuo acuerdo entre las  partes. Sin embargo, si el embarazo se diera durante el  período de carencia, las  mujeres embarazadas  recibirán únicamente control  prenatal con cargo al precio y  condiciones establecidas en el  contrato original. Esto no se  cubría anteriormente.

El artículo 15 de la Ley  Orgánica que Regula a las Companías que Financien Servicios de Atención Integral de Salud  Prepagada y a las de Seguros  que Oferten Cobertura de  Seguros de Asistencia  Médica, el cual trata a cerca  del financiamiento de  servicios, explica en el numeral 6 las condiciones en  las que se cubrirán los embarazos: “Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles  prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y  alumbramiento, atención del  recién nacido a término, pre término o post término, con atención en neonatología,  atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la  unidad de cuidados intensivos  y otros eventos que pudieren  presentarse, tanto para la madre como para el recién  nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos  necesarios, a fin de preservar la  salud de la unidad madre – hijo.  Atención al recién nacido que  padeciere de patologías  congénitas, genéticas o  hereditarias”

Este cambio en la cobertura de  embarazos representa un índice de mayor riesgo para las  empresas debido a que se  traduce como un mayor  desembolso para las  compañías de seguros.

Cobertura al adulto  mayor

Por otro lado, otro de los cambios hechos en la reforma es la  prohibición a las aseguradoras de negarse a celebrar un contrato  o renovarlo por razón de edad. Esto debido a que en el mercado  nacional ciertas empresas negaban la suscripción de contratos a personas de 65 años en adelante; además de que si una persona  tenía varios años un plan, cumplidos los 65 años de edad la  cobertura sería reducida en un 50%. Esto quiere decir que si la  persona tenía un plan de $15000, al cumplir la edad límite, la cobertura caería a $7500. Sin embargo, con esta nueva  regulación, no habrá limitación de edad para la celebración de un  contrato y la cobertura no variará de acuerdo a la edad de la  persona. Esta nueva regulación representará un gasto mayor para  las compañías de seguros debido a que asegurar al adulto mayor  representa una tasa de siniestralidad mayor ya que estas personas tienen necesidades especiales y tienen una mayor  probabilidad de contraer alguna enfermedad.

El gerente de Humana,  afirmó de que a pesar de  que varios de los cambios realizados favorecen a los clientes, la problemática es  la sobrerregulación. “Son  muchos ajustes que van a  hacer que los planes de  medicina prepagada y los  seguros médicos tengan  mayores costos”.

Actualmente el mercado  está conformado aproximadame-  nte por 18 empresas, pero tan solo 5 de estas ocupan  más del 90% del total del  mercado, siendo las más  grandes; Salud S.A, BMI,  Ecuasanitas, Humana y Best  Doctors que lograron  facturar más de 340 millones  en 2015 y una utilidad de 19 millones. Se espera  igualmente que los cambios  afecten de una manera  mucho mayor a las  empresas pequeñas, y que  probablemente sean estas  las que ya no vendan estos  productos entre los servicios  ofertados.

En las últimas cifras del Instituto Nacional de  Estadística y Censos (INEC), las principales  enfermedades que padecen los ecuatorianos  son: enfermedades cardiovasculares,  diabetes, cáncer y enfermedades respiratorias. Estadísticamente son enfermedades que entran dentro del rango de enfermedades catastróficas y costosas,  las cuales implican procedimientos médicos  representativos. Será interesante evaluar y  seguir de cerca cómo las empresas  enfrentan los cambios planteados en la  nueva Ley, para que continúe siendo un negocio rentable y de oportunidades de crecimiento para las aseguradoras. Se esperan cambios inmediatos en relación  a nuevas notas técnicas debido al evidente aumento del riesgo para las  empresas asociadas a la medicina prepagada y asistencia médica. El incremento en las tarifas de  aproximadamente el 57%, reducción de coberturas, cambios en los plazos, entre otros, serán cambios inmediatos. Se espera que dichos cambios no perjudiquen a los  clientes y aseguren el funcionamiento  apropiado de las aseguradoras, en próximos  meses se podrá evidenciar los principales  impactos de estos cambios. En definitiva son cambios que nacieron a partir del objetivo de anti discriminación y trato justo, pero desde  un punto de vista técnico degeneran la  funcionalidad apropiada del seguro. Solo la  parte de preexistencias afectará de fuerte  manera aún no cuantificable, además del  desembolso que deberán hacer las  compañías de seguro privado al IEES si es  que una persona con seguro privado se  atiende en un centro médico estatal, este  desembolso será de aproximadamente 150  millones de dólares

Autores: Carla del Pozo y Luis Calderón, estudiantes Universidad San Francisco de Quito.